* Els elements marcats amb aquest símbol són dades d'obligada emplenament

DADES PERSONALS

Identificació *   Nom * Primer cognom * Segon cognom * Nom/Raó social * País d'origen * DNI CIF NIE AFGANISTANALBANIAALEMANIAANDORRAANGOLAANTIGUA Y BARBUDAAPATRIDAARABIA SAUDITAARGELIAARGENTINAARMENIAAUSTRALIAAUSTRIAAZERBAIYANBAHAMAS (LAS)BAHREINBANGLADESH (PAKISTAN)BARBADOSBELGICABELICEBENINBIELORRUSIABOLIVIABOSNIA-HERZEGOVINABOSTWANABRASILBRUNEIBULGARIABURKINA FASSOBURUNDIBUTHANCABO VERDECAMERUNCANADACOLOMBIACOMORESCONGOCOSTA DE MARFILCOSTA RICACROACIACUBACHADCHILECHINACHIPREDESCONOCIDODINAMARCADJIBOUTIDOMINICAECUADOREGIPTOEL SALVADOREMIRATOS ARABES UNIDOSERITREAESLOVAQUIAESLOVENIAESPAÑAESTADOS UNIDOS DE AMERICAESTONIAETIOPIAFIJIFILIPINASFINLANDIAFRANCIAGABONGAMBIAGEORGIAGHANAGRANADAGRECIAGUATEMALAGUAYANAGUINEAGUINEA BISSAUGUINEA ECUATORIALHAITIHONDURASHUNGRIAINDIAINDONESIAIRANIRAQIRLANDAISLANDIAISLAS MARSHALLISLAS SALOMONISRAELITALIAJAMAICAJAPONJORDANIAKAMPUCHEA (CAMBOYA)KAZAJSTANKENIAKIRGVISTANKOREA DEL NORTEKOREA DEL SURKUWAITLAOSLESHOTOLETONIALIBANOLIBERIALIBIALIECHTENSTEINLITUANIALUXEMBURGOMACEDONIAMADAGASCARMALASIAMALAWIMALDIVASMALIMALTAMARRUECOSMAURICIO (ISLA)MAURITANIAMEJICOMICRONESIAMOLDOVAMONACOMONGOLIAMOZAMBIQUEMYANMAR (BIRMANIA)NAMIBIANEPALNICARAGUANIGERNIGERIANORUEGANUEVA ZELANDAOMANOTROS PAISES DE AFRICAOTROS PAISES DE AMERICAOTROS PAISES DE ASIAOTROS PAISES DE EUROPAOTROS PAISES DE OCEANIAOTROS TERRITORIOS ESPAÑOLPAISES BAJOSPAKISTANPANAMAPAPUA NUEVA GUINEAPARAGUAYPERUPOLONIAPORTUGALQATARREINO UNIDOREPUBLICA CENTROAFRICANAREPUBLICA CHECAREPUBLICA DOMINICANARUANDARUMANIARUSIASAMOASAN CRISTOBAL Y NIEVESSAN MARINOSAN VICENTE Y GRANADINASSANTA LUCIASANTA SEDESANTO TOME Y PRINCIPESENEGALSEYCHELLES (ISLAS)SIERRA LEONASINGAPURSIRIASOMALIASRI-LANKA (CEILAN)SUDAFRICASUDANSUECIASUIZASURINAMSWAZILANDIATADYIKISTANTAILANDIA (SIAM)TAIWAN (CHINA FORMOSA)TANZANIATOGOTONGATRINIDAD-TOBAGOTUNEZTURKMENISTANTURQUIATUVALUUCRANIAUGANDAURUGUAYUZBEKISTANVANUATUVENEZUELAVIETNAM (NORTE Y SUR)YEMEN (FEDERACION ARABIAYEMEN (SANA)YUGOSLAVIAZAIREZAMBIAZIMBABWE

Telèfon eMail-correu electrònic Domicili * ALBEREDAAVINGUDACARRERCAMÍCARRETERAGLORIETAKALEALLOCALTREPASSATGEPLAÇARAMBLARONDARÚASECTORPUJADATRAVESSIAURBANITZACIÓ

cod. Postal * Municipi * Localitat Província * EL PUIG DE SANTA MARIA

REPRESENTANT

Identificació *   Nom * Primer cognom * Segon cognom Nom/Raó social * País d'origen * DNICIFNIE AFGANISTANALBANIAALEMANIAANDORRAANGOLAANTIGUA Y BARBUDAAPATRIDAARABIA SAUDITAARGELIAARGENTINAARMENIAAUSTRALIAAUSTRIAAZERBAIYANBAHAMAS (LAS)BAHREINBANGLADESH (PAKISTAN)BARBADOSBELGICABELICEBENINBIELORRUSIABOLIVIABOSNIA-HERZEGOVINABOSTWANABRASILBRUNEIBULGARIABURKINA FASSOBURUNDIBUTHANCABO VERDECAMERUNCANADACOLOMBIACOMORESCONGOCOSTA DE MARFILCOSTA RICACROACIACUBACHADCHILECHINACHIPREDESCONOCIDODINAMARCADJIBOUTIDOMINICAECUADOREGIPTOEL SALVADOREMIRATOS ARABES UNIDOSERITREAESLOVAQUIAESLOVENIAESPAÑAESTADOS UNIDOS DE AMERICAESTONIAETIOPIAFIJIFILIPINASFINLANDIAFRANCIAGABONGAMBIAGEORGIAGHANAGRANADAGRECIAGUATEMALAGUAYANAGUINEAGUINEA BISSAUGUINEA ECUATORIALHAITIHONDURASHUNGRIAINDIAINDONESIAIRANIRAQIRLANDAISLANDIAISLAS MARSHALLISLAS SALOMONISRAELITALIAJAMAICAJAPONJORDANIAKAMPUCHEA (CAMBOYA)KAZAJSTANKENIAKIRGVISTANKOREA DEL NORTEKOREA DEL SURKUWAITLAOSLESHOTOLETONIALIBANOLIBERIALIBIALIECHTENSTEINLITUANIALUXEMBURGOMACEDONIAMADAGASCARMALASIAMALAWIMALDIVASMALIMALTAMARRUECOSMAURICIO (ISLA)MAURITANIAMEJICOMICRONESIAMOLDOVAMONACOMONGOLIAMOZAMBIQUEMYANMAR (BIRMANIA)NAMIBIANEPALNICARAGUANIGERNIGERIANORUEGANUEVA ZELANDAOMANOTROS PAISES DE AFRICAOTROS PAISES DE AMERICAOTROS PAISES DE ASIAOTROS PAISES DE EUROPAOTROS PAISES DE OCEANIAOTROS TERRITORIOS ESPAÑOLPAISES BAJOSPAKISTANPANAMAPAPUA NUEVA GUINEAPARAGUAYPERUPOLONIAPORTUGALQATARREINO UNIDOREPUBLICA CENTROAFRICANAREPUBLICA CHECAREPUBLICA DOMINICANARUANDARUMANIARUSIASAMOASAN CRISTOBAL Y NIEVESSAN MARINOSAN VICENTE Y GRANADINASSANTA LUCIASANTA SEDESANTO TOME Y PRINCIPESENEGALSEYCHELLES (ISLAS)SIERRA LEONASINGAPURSIRIASOMALIASRI-LANKA (CEILAN)SUDAFRICASUDANSUECIASUIZASURINAMSWAZILANDIATADYIKISTANTAILANDIA (SIAM)TAIWAN (CHINA FORMOSA)TANZANIATOGOTONGATRINIDAD-TOBAGOTUNEZTURKMENISTANTURQUIATUVALUUCRANIAUGANDAURUGUAYUZBEKISTANVANUATUVENEZUELAVIETNAM (NORTE Y SUR)YEMEN (FEDERACION ARABIAYEMEN (SANA)YUGOSLAVIAZAIREZAMBIAZIMBABWE

Telèfon eMail-correu electrònic Tipus via i domicili * ALBEREDAAVINGUDACARRERCAMÍCARRETERAGLORIETAKALEALLOCALTREPASSATGEPLAÇARAMBLARONDARÚASECTORPUJADATRAVESSIAURBANITZACIÓ

cod. Postal * Municipi * Localitat * Província * EL PUIG DE SANTA MARIA

SITUACIÓ DE L'IMMOBLE, ESTABLIMENT O ACTIVITAT COMERCIAL

Nom del carrer * Nº bis Bloc Escala Planta Porta km * Codi postal

FETS I RAONS

TAXES / IMPOSTOS

DRETS D'EXAMEN

0,00 €

EMISSORA: 462044 CODI: 320 JUSTIFICANTE	IMPORT 00,00€